Le coût exorbitant de la santé aux Etats-Unis

On se souvient du film Sicko de Michael Moore, un tantinet démagogue et populiste. Le début du film/documentaire met en scène un Américain moyen qui doit subir une intervention chirurgicale de deux doigts de la main. Mais comme il ne peut pas payer pour les deux doigts, il est contraint de choisir celui qu’il souhaite garder.

Michael Moore explore ensuite les systèmes de santé de différents pays et montre combien la situation aux Etats-Unis est mauvaise. La fin du film montre un groupe d’Américains qui ne peuvent se payer les traitements médicaux dont ils ont besoin et sont, sous la direction de notre Tintin Michel Moore, emmenés à Cuba où ils seront soignés comme des VIP à un coût défiant toute concurrence. Comme d’habitude Michael Moore n’y va pas avec le dos de la cuillère. Ce qui nuit à son propos et le rend peu crédible.

Le problème de la santé est extrêmement complexe, mais surtout il implique de nombreuses parties dont les intérêts sont opposés. Hillary Clinton qui s’était vu confié par son mari la mission de réformer le système de santé s’y est cassé les dents.

Un article récent du cabinet McKinsey (Why Americans pay more for healt care ?) met le doigt sur un phénomène que va devoir régler la nouvelle administration de Barack Obama : remettre à plat le système de santé américain. Avec au moins trois objectifs majeurs :

1.       Réduire les dépenses tout en maintenant le niveau de qualité des soins ;

2.      Offrir une couverture médicale aux 45 millions d’Américain qui en sont exclus ;

3.       Favoriser une hygiène de vie qui réduit des maux endémiques comme l’obésité.

650 milliards de dollars en trop

Les dépenses de santé augmentent avec la richesse des pays. Cette idée simple est vérifiée par les chiffres. L’institut de recherche du cabinet McKinsey (McKinsey Global Institute) a développé un modèle baptisé Estimated spending according to Wealth (ESAW) qu’il a appliqué sur 13 pays de l’OCDE. Le résultat est sans appel. Ce modèle établit la corrélation entre le PIB par habitant et les dépenses de santé par habitant. Cette corrélation se vérifie assez sur l’ensemble des pays, sauf les Etats-Unis. Il est ainsi montré que les Etats-Unis dépense 650 milliards de dollars en plus que ce que le modèle prévoit. Avec un PIB de 45 000 dollars par habitant, les Etats-Unis devrait dépenser 5000 dollars pour leur santé, or ils en dépensent 7000, soit une différence d’un peu de 200 dollars à multiplier par un peu de 300 millions d’Américains. D’où le surplus de 650 milliards de dollars trouvé par le MGI.

Les Etats-Unis dépense environ 16% de leur PIB pour la santé et cette proportion devrait passer à 20 % en 2016. Les deux éléments de cette augmentation sont bien connus : une population vieillissante grâce au phénomène positif d’augmentation de l’espérance de vie et une explosion du coûts des soins de santé, en raison de l’utilisation de technologies de plus en complexe.

La plus grosse part de ce surplus provient de ce que le cabinet McKinsey appelle l’outpatient care qui regroupe les traitements hospitaliers de moins d’une journée et les visites en ville, environ 436 des 650 milliards de dollars. Aujourd’hui, 65% de tous les soins prodigués sont de ce type contre seulement 43% en 1980. Ce qui est plutôt positif, tout au moins sur le point des dépenses. Mais en fait, il ne s’agit que de proportion. Et ce n’empêche pas une augmentation de la demande. L’outpatient care ne s’est pas fait le plus souvent « à la place de » mais « en plus de ».

Parmi les autres constatations, McKinsey fait remarquer que les coûts des mêmes médicaments sont environ 50 % plus chers en moyenne que dans les autres pays développés. Une des raisons – mais qui n’explique par les 50 % – pourrait être que les nouveaux médicaments sont mis sur le marché aux Etats-Unis avec un ou deux ans d’avance, le coût des médicaments ayant tendance à augmenter étant donnés les coûts de R&D croissant.

Les Etats-Unis  dépense en coût d’administration et d’assurance de la santé 486 dollars par habitants et est largement en tête puisque la France vient en numéro 2 avec 248 dollars.

Du côté de la demande, la santé de la population serait plutôt moins bonne que par le passé. En particulier en raison d’une hygiène de vie qui laisse à désirer. Par ailleurs, selon le cabinet McKinsey, une certaine inconscience des patients s’est faite jour dans la mesure où la part des coûts payés directement en nettement en baisse : de 47 % en 1960, elle n’est plus que de 12%. De ce point de vue, on constaterait un phénomène comparable en France avec le système du tiers-payant. Et aussi que la santé est un droit qui ne demande aucun effort particulier.

Autre facteur important, plus des deux-tiers des dépenses sont affectés aux maladies chroniques, en grande partie liées à des comportements et des styles de vie : obésités, diabètes de type 2, cancers du fumeur…

Du côté de l’offre de soins, l’article indique que, alors dans de nombreuses industries les progrès techniques ont tendance à faire baisser les coûts, on observe l’effet inverse dans le domaine de la santé. On le voit bien dans l’exercice courant de la médecine. Les demandes d’examen complémentaires coûteux sont désormais monnaie courante alors qu’ils étaient beaucoup plus rares il y a seulement 30 ans.

La santé est un des grands chantiers que va devoir mener Barack Obama. Mais face à l’urgence de la crise, il ne sera peut-être pas une des priorités immédiates. Ce chantier est immense et très complexe, tant les intérêts en jeu sont élevés.

Quid pro quo

Dans son ouvrage "Obanomics, How Bottom-up Economic prosperity will replace trickle-down Economics", John Talbott fait remarquer qu’une proportion importante des dépenses de santé interviennent dans la dernière année de vie et même dans les deux dernières semaines. L’assistance médicale s’étant peu à peu transformée en acharnement thérapeutique. Il évoque une solution qui n’est pas « politiquement correcte » mais qui pourrait être une des solutions.

A un âge relativement précoce, un adulte aurait le choix entre deux assurances de santé. La première correspondrait à la possibilité de recevoir les meilleurs traitements et ce jusqu’au dernier jour. La seconde correspondrait à un même système jusqu’à un âge limite de 75 ans au-delà duquel certaines traitements coûteux ne seraient plus pratiqués et remplacés par des traitements de soins palliatifs. Le coût de l’assurance de cette dernière solution serait environ la moitié de la première.

Une telle solution sur le papier peut paraître raisonnable. Mais on sent bien qu’elle est très difficile à mettre en pratique.

Go West !

L’herbe est toujours plus verte ailleurs. La formule bien connue s’applique particulièrement bien. En effet, près d’un Américain sur aimerait vivre dans un autre endroit que là où il vit. C’est que ce révèle la dernière enquête réalisée l’institut Pew Research Center qui indique par ailleurs que les flux de population sont toujours orientés dans la même direction : du Nord-Est et du Midwest vers les Sud et l’Ouest. Rappelons que ces appellations sont basées sur un mélange de géographie et d’histoire.

Dit rapidement, le Nord-Est et le Midwest, ce sont les vieux Etats-Unis alors que le Sud et l’Ouest sont encore relativement jeunes. Les Américains auraient-ils besoin de conquérir sans cesse de nouveaux espaces ?  D’ailleurs, les Américains n’aiment pas trop les villes même s’ils y vivent en majorité. Dans l’ordre de préférence, il préféreraient habiter dans une small town (30%), une Suburb (23% – banlieue, le mot n’ayant pas la même connotation négative qu’il a en France et décrivant), une ville (23%) et  un espace rural (21%).

Sept des dix villes préférées des Américains se situent à l’Ouest - Denver, San Diego, Seattle, San Francisco, Phoenix, Portland et Sacramento – et trois au Sud – Orlando, Tampa et San Antonio – dont deux en Floride. A l’inverse les cinq villes les moins bien classés se situent dans le Midwest.

A titre personnel, la très mauvaise place de Cincinnati que je connais particulièrement bien parait assez sévère car c’est une ville plus agréable que sa réputation ne le laisse supposer. La ville fondée sur le rives de l’Ohio à la fin du 18^e siècle et hébergeait une importante colonie allemande.  Cette influence germanique se fait encore sentir il n’y a pas si longtemps, la ville comptait de nombreuses brasseries et des journaux en langue allemande.

A l’inverse, la popularité de ville comme Orlando ne peut que surprendre car à part le soleil – ce qui  est déjà beaucoup j’en conviens – et les parcs d’attraction, je ne vois pas ce qui peut retenir l’attention. Une ville qui n’est même pas sur la mer en plein milieu de la Floride.

Broken America ?

Le Congrès devrait se prononcer cette semaine sur le Stimulus Bill pour relancer l’économie. Le total de ce paquet s’élève à 825 milliards de dollars dont 356 devraient être consacrés à la reconstruction ou à la rénovation des infrastructures du pays.

Alors qu’ils avaient prévu de publier leur rapport en mars prochain, les ingénieurs de l’ASCE (Association Society of Civil Engineers) ont avancé la date de sortie de leur document en espérant peser dans les arbitrages qui vont être fait dans les différentes dépenses.

Le résultat est très préoccupant, voire effrayant. A l’ensemble des infrastructures réparties en 15 catégories, l’ACSE donne une note globale de D (sur une échelle classique aux Etats-Unis allant de A à E). Sachant qu’en général un étudiant qui a une telle note est recalé. Mais ici, il n’est pas question de recaler qui que ce soit, car ces infrastructures sont utilisés par des millions d’Américains tous les jours. Et les choses ne semblent pas aller en s’améliorant depuis 2005.

Pour remettre tout ces équipements à un niveau satisfaisant, les ingénieurs de l’ACSE évaluent l’investissement nécessaire à environ 2 200 milliards de dollars (contre 1 600 lors du dernier rapport en 2005). On serait donc loin du compte avec les 365 milliards prévus par le plan Obama.

L’examen plus détaillé montre la gravité de la situation et le chemin à parcourir. Sachant qu’aucune catégorie d’équipements n’obtient de note supérieur à C+

Contrôle aérien : D

Malgré le ralentissement de l’économie et la crise, La FAA (Federal Aviation Administration) prévoit une croissance annuelle de 3%  des transports aériens. En raison de la vétusté du système de contrôlé aérien, les voyageurs doivent faire face à l’augmentation des retards, à des conditions insatisfaisantes de transport.

Ponts : C

Plus d’un pont sur quatre est structurellement déficients ou fonctionnellement désuets.

La mise à niveau des ponts – on se souvient du St. Anthony Falls Bridge sur le Mississipi à Minneapolis qui s’est effondré il y a trois ans faisant une dizaine de morts ; un pont qui n’était pas si vieux puisqu’il a été construit en 1967 -  nécessiterait un investissement annuel de 17 milliards de dollars là où 10,5 milliards sont dépensés.

Barrages : D

Le nombre de barrages déficients atteint les 4 000, plus de 1800 qui sont considérés à haut risque. Au cours des six dernières années, pour chaque barrage potentiel à risque qui a été réparé, deux nouveaux barrages ont été à leur tour déclarés à risque. Il y a plus de 85 000 barrages aux États-Unis et l’âge moyen dépasse les 50 ans.

Traitement et d’acheminement de l’eau potable : D

Chaque année, les fuites des canalisations représentent une perte de 7 milliards de gallon d’eau potable qui sont perdus chaque jour. Par rapport aux investissements consentis, il faudrait ajouter 11 milliards chaque année pour remettre les stations et les canalisations en état satisfaisant de fonctionnement.

Énergie : D+

Le progrès a été accompli dans le renfort de grille depuis 2005 et l’investissement substantiel par la production, la transmission et la distribution est prévu pendant les deux décennies suivantes. La demande de l’électricité s’est développée de 25% depuis 1990. Le public et l’opposition et la difficulté de gouvernement dans les processus laissants limite la modernisation si nécessaire. Les besoins projetés d’investissement de compagnie d’électricité ont pu être pas moins de $1.5 trillions d’ici 2030.

Déchets dangereux : D

En 2008, cependant, il y avait 188 villes des États-Unis avec des emplacements de stockage attendant le nettoyage et la reconstruction.  .

Digues : D

Plus de 85 % des 100 000 miles de digues sont possédés et maintenus par des collectivités locales. La fiabilité des ces constructions qui ont, en majorité, plus de 50 ans d’âge. Alors qu’elles ont été au départ construites pour protéger les cultures, elles sont également largement utilisées pour protéger les habitations.

Voies navigables : D-

Sur les 257 écluses que comptent les Etats-Unis, 30 ont été construites avant les années 1800 et 92 autres ont plus de 60 ans.

Parcs nationaux, plages et parcs d’attraction : C
Les parcs nationaux, plages et autres jardins d’attractions apporte 730 milliards de dollars et emploient quelque 6,5 millions de personnes. Mais leur importance va diminuant tout comme le budget pour les entretenir.

Chemin de fer : C-

On le sait, le train n’est pas le moyen de transport favoris des Américains. Et pourtant, il est nettement plus efficace sur le plan de l’efficacité énergétique que la route ou l’avion. Les infrastructures ferroviaires ne sont pas au meilleur niveau.

Routes : D-

A l’inverse du train, la route et la voiture font partie intrinsèque de l’histoire, de l’imaginaire et de la vie américains. Plus du tiers des routes sont dans un état considéré comme médiocre ou mauvais. 36 % des autoroutes sont congestionnés. Résultat : Les conducteurs américains perdent 4,2 milliards d’heures par an dans les embouteillages.

Ecoles : D

Aucune donnée fiable sur les équipements scolaires n’a été consolidées depuis 10 ans. La National Education Association estime que la réparation et la rénovation des écoles coûterait plus de 300 milliards de dollars.

Déchets solides : C+

Sur les 20 dernières années, le volume de déchets produits par chaque Américain n’a pas varié, mais les déchets issus des produits électroniques se sont largement développés occasionnant des sources pollutions importantes.

Transport en commun : D

Les Américains préfèrent la voiture. Et même ceux qui ne la préfèreraient pas n’ont pas toujours le choix. La moitié des américains n’a pas accès aux bus ou aux trains et seulement 25% d’entre eux considèrent ces moyens de transport comme une bonne option

Eau usées : D

Des milliards de litres d’eau usées sont relâchées dans la nature. L’EPA (Agence pour la protection de l’environnement) estime à 390 milliards de dollars le budget nécessaire sur les 20 ans à venir pour rénover ou remplacer les équipements existants.

Bienvenue à Obamatopia II

A consommer avec modération !

Etre démocrate, c’est cool !

36 % des américains se déclarent démocrates contre 28% républicains. Cette différence de 8 points en faveur du parti de l’âne depuis 1988. Il est clair que le rejet du républicain George W. Bush joue un rôle important dans cette évolution. Il y a là aussi un effet Obama et,  sur un cycle plus long, une remise en question des dogmes libéraux (au sens français) du moins d’Etat, de la dérégulation, du laisser faire… L’intervention de l’Etat qui est actuellement d’actualité pour réparer les dégâts de la crise actuelle colle plus avec les idées habituellement partagées par les démocrates

Sur cette période de 20 ans où les Républicains ont dirigé le pays pendant 12 ans contre 8 ans pour les Démocrates, l’identification des Américains est assez largement en faveur des démocrates. Les deux seules périodes où l’identification aux Républicains était la plus forte (là où la courbe se situe en dessous de la ligne orange) se situe en 1991, à la fin du mandat de George Bush père et de 2002 à 2004, c’est-à-dire la période d’après le 11 septembre 2001 et au début de la guerre en Irak, période pendant laquelle les Américains étaient prêts à faite confiance à leur Président pour mener à bien la guerre contre le terrorisme.

Le parti Démocrate a depuis quelque temps le vent en poupe et, pour l’institut de sondage, il ne fait nul doute que la popularité actuelle de Barack Obama va contribuer à creuser cette avance. Toutefois, il n’est pas encore sur que le Parti démocrate retrouve l’avantage qu’il possédait entre les années 1950 jusqu’en 1980.

Bienvenue à Obamatopia !

Après 7 ans de coma, une jeune américain se réveille dans sa chambre d’hôpital en 2015 alors que Barack Obama fini son deuxième mandat. Grâce au système de santé mis en place par le président, le patient n’aura qu’à payer 100 dollars. Les Irakiens sont devenus les meilleurs amis des Américains et ils ont un championnat de base ball. Le concept même de guerre n’existe plus et il est possible de fumer à l’hôpital car Obama vaincu le cancer grâce aux cellules souches. Bref, nous sommes en pleine Obamatopia.

Une petite vidéo qui permet de prendre un peu de recul salutaire.

Barack Obama est-il vraiment le 44e président ?

Barack Obama est bien le 44^e président, mais il est la 43^e personne à remplir cette fonction. Comment cela est-il possible ? Tout simplement, parce que Grover Cleveland a été président pendant deux termes non consécutifs (1885-1889 et 1893-1897), étant ainsi retenu comme le 22^e et le 24^e président des Etats-Unis. Une personne, deux présidents en quelque sorte.

Le Président est le chef d’Etat et chef de gouvernement des Etats-Unis d’Amérique, et Commandant en Chef des forces armées.

En vertu de l’article II de la Constitution, le Président est responsable de l’exécution et de l’application des lois créées par Congrès. Parallèlement au quinze départements exécutifs (ministères), chacun mené par un membre désigné de Cabinet du Président, le Président est responsable d’autres agences exécutives telles que la CIA et l’Agence pour la Protection de l’Environnement (EPA).

A quoi sert le Vice President ?

De son côté, Joe Biden est le 46^e Vice President des Etats-Unis. Des 45 précédents VP, 9 ont ensuite été élu présidents et 4 ont été élu à la plus haute fonction.

La première responsabilité du VP, peut-on lire sur le site de la Maison Blanche, est se tenir prêt à assumer la charge suprême au cas où le président ne peut plus le faire lui-même. Mais chaque VP assume leur mission différemment : certains se saisissent de certaines tâches, d’autres jouent le rôle de premier conseiller du président. Le VP est également Président du Sénat, mais rares sont ceux qui effectuent réellement cette fonction. D’où l’existence d’un President Pro tempore.

Executive Office

En plus du cabinet composé de 15 Secretaries, le président est assisté de l’Executive Office of the President (EOP) créé par Franklin Roosevelt qui l’assiste au quotidien et héberge les plus proches conseillers. Certains comme le Director of Office of Management and Budget doivent être confirmé par le Sénat, la majorité sont appointés à la discrétion du Président. Les services les plus visibles sont le White House Communications Office et le Press Secretary’Office.  D’autres sont plus discrets, mais tout aussi important, comme le National Security Council qui conseille sur la politique étrangère, les renseignements et la sécurité nationale.

Le Cabinet

Le cabinet est composé de 15 Secretaries (c’est leur titre officiel sauf le ministre de la justice qui est Attorney General) appointés par le président et confirmés par le Sénat. Ils sont responsables de leur administration et jouent le rôle de conseillers auprès du Président.

Les Secretaries assurent la succession du Président après le Vice-President, le Speaker of the House et Le Président du Sénat Pro Tempore (celui qui effectue la charge de président du Sénat).

Les 35 plus proches collaborateurs du Président

Ci-dessous les Secretaries dans l’ordre de succession à la présidence, le nombre de fonctionnaires et le budget de leur ministère.

Ce qui sera le plus surprenant pour un Français, c’est la taille microscopique du ministère de l’Education américain qui ne compte qu’un peu plus de 4000 fonctionnaires, à comparer au million pour son équivalent français. Ce qui montre bien, si besoin était, la différence considérable d’organisation de l’Education dans les deux pays. Aux Etats-Unis, l’enseignement, du primaire au supérieur, est largement décentralisé et/ou privatisé.

Etonnamment, la maison donne le budget de tous les ministères sauf celui de deux ministères très sensibles : le fameux DoD (Depatment of Defense) et le DHS (Department of  Homeland Security).

Le DoD est basé au Pentagone, celui-là même qui a été l’une des cibles de l’attaque 11 septembre 2001. Barack Obama a eu l’idée de confirmer Robert Gates comme ministre de la Défense qui connait bien le dossier puisqu’il occupait le même poste sous George W. Bush et sera chargé de traiter les deux dossiers extrêmement sensibles des deux guerres américaines : en Irak et en Afghanistan.

Le DHS (Department of Homeland Security) est un création de George W. Bush après l’attaque du 11 septembre via le Homeland Security Act of 2002. Le DHS regroupe 22 agences, incluant les Douanes, les gardes côtes, les services secrets, la TSA (sécurité des transports).

Description du cabinet (Source : whitehouse.gov)

Ministère	Secretary	# fonctionnaires	Budget (en mds $)
Department of State www.state.gov	Hillary R. Clinton	30 000	35
Department of the Treasury www.treasury.gov	Timothy F. Geithner	100 000	13
Department of Defense www.defenselink.mil	Robert M. Gates	> 3 millions	ND
Department of Justice www.usdoj.gov	Eric H. Holder	ND	225
Department of the Interior www.doi.gov	Ken L. Salazar	70 000 200 000 bénévoles	25
Department of Agriculture www.usda.gov	Tom J. Vilsack	100 000	95
Department of Commerce www.commerce.gov	Doit être nommé	38 000	6,5
Department of Labor www.dol.gov	Hilda L. Solis	15 000	50
Department of Health and Human Services www.hhs.gov	Tom A. Daschle	65 000	700
Department of Housing and Urban Development www.hud.gov	Shaun Donovan	9 000	40
Department of Transportation www.dot.gov	Ray H. LaHood	55 000	70
Department of Energy www.energy.gov	Steven Chu	100 000	23
Department of Education www.ed.gov	Arne Duncan	4 200	68,6
Department of Veterans Affairs www.va.gov	Eric K. Shinseki	235 000	90
Department of Homeland Security www.dhs.gov	Janet Napolitano	216 000	ND

(1) 1,3 million  militaires, 700 000 civils, 1,1 million
dans les National Guard  et Reserve force

Première décision : fermeture de Guantanamo

Il l’avait dit, il l’a fait. Certes, par rapport aux problèmes qui se posent, celui de la fermeture de Guantanamo ne figure pas parmi les plus complexes, mais si celui-ci a des incidences juridiques qui ne sont pas triviales.

C’est donc la première décision sous la forme d’un ordre exécutif (Executive Order) qu’aura prise Barack Obama intitulé : Review and Disposition of Individuals Detained at the Guantanamo Bay Naval Base and Closure of Detention Facilities

Décision est donc prise de fermer la prise de Guantanamo « promptement, au plus tard d’ici un an ». Tous les prisonniers dont le cas n’aura pas été réglé d’ici là retourneront dans leur pays d’origine, seront libérés, transférés dans un pays tiers ou dans un établissement pénal sur le sol américain.

Selon le document publié par la Maison Blanche, sur les dernières 7 années, quelque 800 individus, dont le statut n’a pas vraiment été déterminé par le DoD (Department of Defense), ont été détenu à Guantanamo. Environ 500 de ces détenus sont retournés dans leur pays d’origine, ont été libérés ou transférés dans un pays tiers.

L’Executive Order indique aussi que les détenus peuvent exercer leur droit de l’habeas corpus (writ of habeas corpus) qui est la liberté fondamentale de ne pas être emprisonné sans jugement. L’examen de l’ensemble des détenus doit commencer immédiatement. Ceux qui y sont emprisonnés depuis plus années seront contents de l’apprendre !

C’est donc là une décision au caractère symbolique très fort qui semble donc indiquer qu’une nouvelle ère s’est ouverte aux Etats-Unis. Le discours d’investiture de Barack Obama et les premiers appels téléphoniques, notamment à des leaders des pays arabes montrent bien – si cela était nécessaire – que l’ère Bush est vraiment terminée. Qui s’en plaindra ?

Dans ce discours, Barack Obama – comme il est de tradition de remercier son prédécesseur – a rendu grâce à George W. Bush ("I thank President Bush for his service to our nation as well as the generosity and cooperation he has shown throughout this transition"), ce dernier a été hué à plusieurs reprises.